Prolapso de órganos pélvicos y tratamiento del piso pélvico en Chicago
Una sensación de presión o de bulto en la vagina, algo que parece bajarse al final del día, escape de orina al toser, dificultad para vaciar la vejiga o el intestino — estos son problemas del piso pélvico, y son tan comunes que muchas mujeres suponen que son simplemente lo que pasa después del parto o con la edad. Sí son comunes. También tienen tratamiento, y a la mayoría de las mujeres se les puede ayudar sin cirugía.
El Dr. Adeeb Alshahrour, MD FACOG, completó una formación quirúrgica avanzada en incontinencia urinaria y cirugía de prolapso de órganos pélvicos en la Universidad de Guadalajara en 2005. En el Women's Health Center of Chicago, en West Fullerton Avenue, evalúa y trata toda la gama de trastornos del piso pélvico, desde el tratamiento conservador de primera línea hasta la cirugía reconstructiva.
Qué es el prolapso de órganos pélvicos
El piso pélvico es una hamaca de músculos, ligamentos y tejido conectivo que sostiene en su lugar la vejiga, el útero, la vagina y el recto. Cuando ese soporte se debilita o se desgarra, los órganos descienden hacia el canal vaginal o a través de él. Ese descenso es el prolapso.
Se le da nombre según cuál órgano se ha bajado y dónde:
- Cistocele — la vejiga se abulta hacia la pared frontal de la vagina. Es el tipo más común. A menudo se asocia con síntomas urinarios.
- Rectocele — el recto se abulta hacia la pared posterior de la vagina. Con frecuencia causa dificultad para vaciar el intestino, a veces al punto en que las mujeres presionan la pared vaginal para terminar de evacuar.
- Prolapso uterino — el útero mismo desciende hacia la vagina.
- Prolapso de la cúpula vaginal — después de una histerectomía (la cirugía para quitar el útero), la parte superior de la vagina pierde su soporte y desciende. Por eso la forma en que se realiza una histerectomía, incluida la manera en que se suspende el ápice vaginal, importa años después.
- Enterocele — el intestino delgado empuja hacia la pared vaginal superior, a menudo junto con el prolapso de la cúpula.
En la mayoría de las mujeres hay más de un tipo. Tratar solo el bulto evidente e ignorar un segundo compartimento es una razón común por la que las reparaciones decepcionan.
Síntomas
- Una sensación de presión, pesadez o llenura en la pelvis o la vagina
- Un bulto visible o que se puede palpar en la abertura vaginal o fuera de ella
- Síntomas que empeoran a lo largo del día, al estar de pie, levantar peso o hacer fuerza, y que se alivian al acostarse
- Escape de orina al toser, reír o hacer ejercicio; urgencia; frecuencia; vaciado incompleto; un chorro lento o que tarda en empezar
- Dificultad para evacuar, pujo, evacuación incompleta, o tener que apoyar con un dedo
- Molestias o menos sensibilidad durante las relaciones sexuales
- Dolor sordo en la espalda baja o en la pelvis
El prolapso por lo general no duele. Un dolor pélvico agudo suele apuntar a otra cosa y debe evaluarse por separado.
Factores de riesgo
- El parto vaginal, sobre todo varios partos, un bebé grande, una segunda etapa prolongada, o el uso de fórceps o de succión (vacuum). Este es el factor que más contribuye.
- La edad y la menopausia. La caída del estrógeno adelgaza los tejidos vaginales y reduce la calidad del soporte del tejido conectivo.
- La obesidad. El aumento sostenido de la presión dentro del abdomen carga el piso pélvico de manera continua.
- El esfuerzo crónico por estreñimiento, tos crónica, fumar o levantar peso repetidamente en el trabajo o al entrenar.
- Cirugía pélvica previa, incluida la histerectomía.
- Diferencias en el tejido conectivo. Algunas mujeres tienen de por sí un soporte de colágeno más débil y desarrollan prolapso con mucho menos motivo, a veces sin haber dado a luz nunca.
Cómo se clasifica el prolapso por etapas, en palabras sencillas
Usamos un sistema estandarizado que mide qué tan lejos queda el borde más avanzado del prolapso con respecto al himen, el punto de referencia natural en la abertura vaginal. En forma simplificada:
- Etapa 0 — no hay descenso. Todo está donde debe estar.
- Etapa 1 — hay algo de descenso, pero el borde más avanzado sigue bien adentro, a más de un centímetro por encima de la abertura.
- Etapa 2 — el borde más avanzado está en la abertura o cerca de ella, dentro de un centímetro por arriba o por abajo. Aquí es donde la mayoría de las mujeres empiezan a sentir un bulto.
- Etapa 3 — el prolapso se extiende más de un centímetro más allá de la abertura, pero no sale por completo.
- Etapa 4 — eversión completa; la vagina queda prácticamente volteada al revés.
La etapa por sí sola no decide el tratamiento. Una mujer con prolapso en etapa 3 a quien no le molesta puede optar razonablemente por la observación. Una mujer en etapa 2 cuyos síntomas interfieren con su trabajo y su ejercicio merece un tratamiento activo. Tratamos síntomas, no medidas.
Tratamiento, de lo conservador a lo quirúrgico
Observación
Si el prolapso es leve y no le molesta, vigilarlo es una opción válida. El prolapso no avanza inevitablemente. Controlar el peso, tratar el estreñimiento, dejar de fumar y evitar los esfuerzos pesados reducen la carga sobre el piso pélvico.
Fisioterapia del piso pélvico
El entrenamiento supervisado de los músculos del piso pélvico es el tratamiento de primera línea para el prolapso incipiente y para la incontinencia urinaria de esfuerzo, y sí funciona. Es bastante más eficaz que recibir un folleto sobre los ejercicios de Kegel — un fisioterapeuta de piso pélvico confirma que usted esté contrayendo los músculos correctos (muchas mujeres no lo hacen), arma un programa progresivo y trabaja la coordinación y la respiración junto con la fuerza. Cuente con varios meses de tratamiento antes de juzgar los resultados. Referimos a fisioterapeutas de piso pélvico en el área de Chicago.
Pesarios
Un pesario es un dispositivo flexible de silicona que se coloca en la vagina para sostener los órganos prolapsados. Es un recurso poco utilizado y realmente eficaz. A la mayoría de las mujeres con prolapso sintomático se les puede colocar uno con éxito, y la satisfacción es alta entre quienes siguen usándolo.
La colocación se hace en el consultorio y por lo general toma una o dos citas para acertar con el tamaño y la forma. Se le puede enseñar a quitarlo, limpiarlo y volverlo a colocar usted misma, o puede venir a revisiones periódicas. Los pesarios les sirven a las mujeres que quieren evitar la cirugía, que no son candidatas a cirugía, que aún no terminan de tener hijos, o que quieren alivio ahora mientras deciden. Con frecuencia se usa estrógeno vaginal junto con el pesario para mantener sano el tejido — vea manejo de la menopausia y terapia hormonal.
Cirugía
La reparación quirúrgica es para las mujeres cuyos síntomas son importantes y a quienes las medidas conservadoras no les han ayudado lo suficiente, o que prefieren una solución definitiva. Las opciones dependen de qué compartimentos están afectados, de si el útero sigue presente, de si usted quiere conservar la posibilidad de tener relaciones sexuales, y de su estado de salud general.
En términos generales, las reparaciones se hacen por la vagina o por el abdomen (por lo general por laparoscopía), y o bien reconstruyen el soporte del propio tejido o usan material de injerto. La suspensión apical — volver a suspender la parte superior de la vagina o el cuello uterino — es clave para que la reparación dure. Si se va a quitar el útero como parte del procedimiento, vea histerectomía. Cuando además hay incontinencia, con frecuencia se trata en la misma cirugía.
Sobre la malla transvaginal — la versión honesta
En 2019 la FDA ordenó a los fabricantes dejar de vender la malla quirúrgica colocada por vía transvaginal para la reparación del prolapso de órganos pélvicos en los Estados Unidos, tras concluir que los fabricantes no habían demostrado una garantía razonable de seguridad y eficacia en comparación con la reparación con el propio tejido. Entre las complicaciones reportadas hubo exposición de la malla a través de la pared vaginal, dolor, infección y dolor durante las relaciones sexuales, algunas de las cuales requirieron varias cirugías para resolverse y no siempre se pudieron corregir por completo.
Hay dos aclaraciones que importan, porque esta historia se confunde con frecuencia:
- La medida se aplicó a la malla colocada a través de la vagina para el prolapso. No se aplicó a los cabestrillos (slings) de malla que se usan para la incontinencia urinaria de esfuerzo, ni a la malla colocada por vía abdominal en la sacrocolpopexia; ambas siguen en uso y cuentan con una base de evidencia distinta.
- Si usted ya tiene una malla transvaginal colocada y no tiene síntomas, la FDA no ha recomendado quitarla de rutina. Si sí tiene síntomas, deben evaluarse.
Le diremos exactamente qué material, si acaso alguno, usa la reparación que le propongamos, y por qué.
Cómo es la evaluación
La cita incluye una conversación sobre sus síntomas y cómo afectan su vida diaria, un examen pélvico que se hace acostada y a menudo también de pie o pujando, para poder ver el prolapso en toda su extensión, y una evaluación del funcionamiento de la vejiga y del intestino. Se agregan estudios adicionales, como la medición del residuo posmiccional o estudios urodinámicos, cuando el cuadro urinario no está claro.
No hace falta haber "esperado lo suficiente" para que la atendamos. Si algo no se siente bien, esa es razón suficiente. Agende una cita o encuentre nuestro consultorio de Chicago. También puede leer sobre la formación y la trayectoria del Dr. Alshahrour.
Aviso médico
Esta página es de educación general y no constituye consejo médico, diagnóstico ni tratamiento, y no crea una relación médico-paciente. Las decisiones de tratamiento dependen de los hallazgos del examen y de sus circunstancias individuales. Las guías regulatorias y la práctica quirúrgica cambian con el tiempo. Comente sus síntomas y sus opciones con nuestro consultorio o con su propio médico. En una emergencia médica, llame al 911 o vaya al departamento de emergencias más cercano.